四川旭风房地产开发有限公司“10.23” 一般高处坠落事故调查报告

2018年10月23日，通江县诺江镇北街“人和家园”房地产开发项目建设工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定和《通江县人民政府关于授权县安监局负责组织全县生产安全事故调查工作的通知》（通府发〔2010〕15号）要求,成立了由县安监局牵头，县监察委、县总工会、县公安局、县住建局、诺江镇政府等单位组成的事故调查组。调查组通过现场勘查和认真的调查取证，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

1、事故单位：四川旭风房地产开发有限公司

2、业    别：建筑施工

3、经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

4、事故地点：通江县诺江镇北街“人和家园”房地产开发项目建设工地

5、事故时间：2018年10月23日15时20分许

6、事故类别：高处坠落

7、事故性质：责任事故

8、事故等级：一般事故

9、伤亡情况：死亡1人，死者:李洪平，男，45岁，户籍地：上海市奉贤区。

10、直接经济损失：约50万元。

二、企业及工程概况

四川旭风房地产开发有限公司成立于2001年07月03日，营业期限为：2001年07月03日至长期。法定代表人：彭扉，注册地址：巴中市通江县诺江镇春长街4号，注册资本：800万元，经营范围：从事三级房地产开发企业规定范围内的房地产开发、经营及房产销售代理业务；经销建筑材料、五金、交电；土石方工程服务；物业管理等。

通江县诺江镇北街“人和家园”房地产开发项目系2013年5月份动工开发的，该项目取得了商品房开发建设的相关手续和证件，总建筑面积6万多平方米，该项目主体工程于2015年已结束，目前装修工程还没有全面结束。

三、事故经过及抢险救援和善后处理情况

2018年10月23日早上 8点左右，李洪平给“人和家园”房产开发项目部人员张仕华打电话说：“要安装以前没有安装结束的房屋玻璃及栏杆”。8时40分，张仕华给项目部的彭凯打电说有工人要安装玻璃栏杆，这时李洪平与彭凯已经在项目部了，彭凯把“人和家园”项目第三幢房屋的3楼至顶楼，所有没有安装阳台玻璃及栏杆的住房进行逐一筛查，并把房门打开，这时发现10楼05号房屋没有钥匙，于是就联系了开锁的人员打开了房门，李洪平进入房屋内阳台处安装玻璃及栏杆，15时20分许，李洪平从10楼05号房屋阳台边上掉到一楼地面空坝上，当场死亡。

接到事故报告后，县安监局、县公安局、县住建局等部门紧急赶往事故现场，了解事故情况，督促事故善后，并迅速成立事故调查组，展开事故调查处理工作。目前死者善后赔偿事宜，死者亲属已向通江县人民法院提起诉讼。

四、事故原因分析

(一)直接原因

李洪平安全意识淡薄，对潜在的风险认识不足，在“人和家园”第三幢10楼05号房屋阳台上安装玻璃及栏杆高处作业,未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，未佩戴和使用安全帽、安全绳等安全劳动防护用品，致使其从高处坠落到地面受伤死亡。

 (二)间接原因

一是安全教育培训不到位。四川旭风房地产开发有限公司对作业人员未进行安全教育培训并经考核合格，致使作业工人安全意识淡薄，不具备相应的安全知识和技能；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

二是现场管理不到位。四川旭风房地产开发有限公司将塑钢门窗工程承包给无资质的个人，开发公司项目部无现场施工、安全管理人员。未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全劳动防护用品。

五、责任划分和处理建议

经事故调查分析确认，本次事故是一起一般生产安全责任事故。现提出如下责任划分和处理建议：

1、李洪平，男，汉族，45岁，户籍地：上海市奉贤区。在高处作业过程中，未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，未佩戴和使用安全帽、安全绳等安全劳动防护用品，其行为违反了《安全生产法》第五十四条之规定，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第二十六条第二款之规定，对事故的发生应负直接责任。鉴于其本人在此次事故中已死亡，建议不予责任追究。

2、赵耀均，男，现年69岁，家住宣汉县东乡镇解放中路406号，四川旭风房地产开发有限公司“人和家园”开发项目负责人。在“人和家园”项目的塑钢门窗安装工程中，未认真履行安全生产管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除施工场所存在的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定。根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第二十六条第二款规定，对事故的发生应负领导责任。建议由县安全生产监督管理局依据《安全生产法》对赵耀均给予行政处罚。

3、四川旭风房地产开发有限公司将塑钢门窗工程承包给无资质的个人，未认真落实安全生产法律法规和规章制度，未对作业人员进行安全教育培训，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全劳动防护用品。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第四十二条之规定，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第二十六条第二款之规定，对事故发生负有管理责任。建议由县安全生产监督管理局依据《安全生产法》对四川旭风房地产开发有限公司给予行政处罚。

六、防范措施

（一）强化企业安全生产主体责任。建筑施工单位要认真贯彻执行《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度和操作规范并及时更新，细化各部门和各级各类人员的安全责任，将企业的管理制度和操作规程落实到操作层面，强化施工现场制度化、规范化、标准化建设。

（二）切实加强安全生产教育培训。认真落实企业安全生产三级教育培训制度，加强安全管理人员、从业人员的教育培训，将安全技术交底落实到操作层面，让每一个作业人员都熟悉岗位安全操作技能及岗位存在的危险、危害因素，建立规范的从业人员教育培训档案，未经教育培训合格的人员不得上岗作业；同时要针对建筑施工企业大部分职工是农民工的特点，开展警示教育活动，用案例教育人、警醒人，增强从业人员的安全生产意识，提高事故防范能力。

（三）深入开展安全隐患排查治理。深刻汲取事故教训，举一反三，深入开展安全隐患排查治理，及时制止不安全行为和消除事故隐患。特别是针对高处作业施工部位，要充分依靠技术管理人员和从业人员，全面细致地查找事故隐患，做到横向到边，纵向到底，不留死角盲区。