关于统筹城乡发展卫生事业的实践与思考

医疗卫生涉及千家万户健康福祉，是最重要、最现实的民生。党的十八大指出，要按照保基本、强基层、建机制要求，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。近年来，通江县以科学发展观统领卫生改革发展大局，以城乡一体为主线，创新机制，不断完善医疗保障、公共卫生、医疗服务、药品供应“四大体系”，加大卫生人才队伍建设，深化医疗卫生服务内涵，初步形成了具有通江鲜明特色的医疗卫生事业发展模式。

一、做法及成效

通江县深入贯彻落实党的十八精神，强力推进城乡医疗设施、医疗技术、医疗保障、医疗管理体制一体化管理，卫生资源总量扩增，医疗服务水平提升，卫生保障能力增强，群众就医满意度普遍提高。

（一）推进“四个一体化”，医疗卫生基础机制进一步优化。

一是推进医疗设施一体化。加强县、乡、村（社区）三级医疗卫生服务网络建设。按照四川省卫生厅提出的“建设‘园林式’县级医院和‘花园式’乡镇卫生院”的要求，分别投资5.5亿和1.5亿，划拨土地160亩和30亩，对县人民医院和县中医院进行整体搬迁。按照“统一设计、统一风格、统一设备配置”的要求，在诺江镇城区规划建设5个社区卫生服务中心，对49个乡镇卫生院和215个村卫生室进行标准化建设，完成22个乡镇卫生院等级评审，城乡医疗条件不断改善。

二是推进医疗服务一体化。加大城乡卫生技术人才培养，建立健全乡镇卫生技术人员定期到县级医疗机构培训制度，继续落实乡村医生培训、基层卫生人员无学历教育等定期培训制度，确保所有卫生技术人员达到中专以上学历。畅通卫生技术人员入口，出台优惠政策，鼓励新毕业的大学生、城市卫生技术人员到乡镇卫生院工作。继续加大城乡对口支援力度，通过人才下乡、设备下乡、技术下乡等，提升乡镇卫生院技术水平和服务能力。

三是推进医疗保障一体化。扩大新农合保障范围，新农合参合率达98%以上，基本实现农业人口全覆盖，将农村儿童白血病、先天性心脏病等20种重大疾病纳入保障范围，新农合政策范围内住院费用报销比例达75%左右。完善县乡村三级疾病防控体系，艾滋病、结核病以及慢性非传染性疾病防控有效开展。加强城市社区卫生服务中心建设，基本形成“小病在社区，大病到医院，康复回社区，健康进家庭”的社区卫生服务新格局。通过开展卫生下乡、健康义诊、医疗巡诊、建立家庭居民健康档案等多种方式，加强城乡医疗保障。

四是推进医疗管理一体化。乡镇卫生院上划卫生局管理，实行人、财、物“三统一”管理；积极探索乡村卫生服务一体化管理，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室实行“五统一一独立”为基本内容的规范管理，即：统一机构设置规划、统一人员准入资格、统一医疗业务管理、统一采购药品器械、统一绩效考核监管、村卫生室独立承担法律责任。乡村两级配备使用国家基本药物并实施零差率销售，药品集中上网招标采购，药款由卫生局集中统一支付，药品供应机制更趋完善。

（二）建立“四个机制”，医疗卫生行业管理进一步加强。

一是建立项目建设机制。狠抓招商引资工作，实行招商引资目标管理，局领导分工负责，每年招商引资至少1亿元，固定资产入库至少5亿元，累计招商亿元项目2个，引资总额达4亿元。加强重点项目跟踪推进。对县上确定的重点项目，严格按照“突破攻坚，加快提前”的要求，逗硬落实“六个一”工作机制、“八公开”建管机制和“五清查”督查机制，每个重点项目落实一名挂联领导，倒排工期，挂图作战，节点攻关，定时间、定任务、定责任，提供全程服务，确保项目全面全速推进。

二是建立人才引聘机制。按照“总量控制、动态管理”的原则，全县共核定卫生人员编制1863名。分别给予正高级专业技术职称人员和博士研究生20万元、硕士研究生10万元、“985”重点大学一本专业毕业生5万元的安家补助费，其他急需紧缺专业优秀人才按每人每年5000元的标准给予住房补贴，享受住房补贴的时间达5年。2010年以来，共面向社会公招乡镇卫生专业技术人员233名，面向医学本科院校招聘全日制本科生79名、研究生2名，累计为乡镇卫生院招收定向免费医学专业毕业生15人、执业医师16人，一定程度地缓解了卫生人才紧缺的局面。

三是建立绩效分配机制。坚持“效率优先、兼顾公平”的原则，县级医疗机构、中心卫生院、普通乡镇卫生院分级制定绩效分配方案，优化绩效奖惩，对基层医疗卫生机构及其工作人员、基本公共卫生服务项目和乡镇卫生院院长实行绩效考核，机构绩效考核结果与当年财政补助的20%部分挂钩，乡镇卫生院院长绩效考核与个人绩效工资的40%挂钩，按照“德、能、勤、绩、廉”按月对医务人员进行绩效考核，40%绩效工资与考核结果挂钩。

四是建立作风转变机制。逗硬落实中共中央政治局关于密切联系群众、改进工作作风的“八项规定”，认真执行卫生部“八不准”，坚持“救死扶伤，追求卓越，尊重科学，崇尚和谐”的巴中卫生核心价值观，深入开展“三好一满意”活动，制定《通江县卫生系统医德医风考评制度》和《通江县卫生系统工作规则》，推行医疗卫生单位主要负责人述职述廉制度，通过“两推一述”配备医疗卫生机构领导班子成员。深入开展“实现伟大中国梦、建设美丽繁荣和谐四川”主题教育活动”，在全系统开展“医德医风建设标兵”评选活动，每年评选一批“优秀共产党员”、“优秀医务工作者”，通过典型引路，积极营造“比先进、学先进、赶先进、超先进”的浓厚氛围。通过进一步加强作风建设，卫生行业形象根本好转。

（三）实现“四个转变”，医疗卫生服务能力进一步增强。

一是从重治病向重防病转变工作重心。在抓好基本医疗服务的同时，更加注重公共卫生能力建设，有效实施“11+6”公共卫生服务项目，建立居民健康档案、慢性病管理、老年人健康管理、重性精神病管理、农村妇女“两癌”检查、农村夫妇免费婚前医学检查、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助等医疗民生工程深入实施。广泛开展全民健康教育，“有病早治、无病早防”的健康理念已逐渐深入人心；深入开展“健康一二一”（日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子）行动，倡导城乡居民健康文明的生活方式。通过各种形式的健康宣教，城乡居民健康意识提高，健康行为干预能力增强。

二是从重外延拓展向重内涵提升转变医院管理。在加强卫生基础设施设备建设的同时，更加注重医疗卫生内涵建设。在综合目标管理上，实行“末位淘汰制”、日常工作量化考核制，推行医疗质量环节质量控制和终末质量评审，卫生管理干部实行公开选拔，建立健全了“能者上、平者让、庸者下”的选人用人机制。在医疗业务管理上，以医疗机构等级评审为契机，开展临床路径管理、门诊就医“一卡通”、单病种限价收费、抗菌药专项整治，推进医院信息化建设，规范手术分级管理，加强120急救能力建设。在医院文化建设上，大力弘扬“仁爱、诚信、团结、奉献”的卫生精神，坚持“以人为本、质量第一、效益优先、和谐发展”的理念，切实加强医院思想文化、物质文化、制度文化、廉政文化、品牌文化建设，通过医院文化建设，内强素质，外塑形象，增强凝聚力，提高竞争力。

三是从重经济效益向重社会效益转变发展目标。把医疗卫生服务作为社会公共产品向人民群众提供，突出公益性，全面实施新农合、基本药物制度、基本公共卫生服务、公立医院改革。全县新农合参合率达到98%，人均筹资标准提高到340元；全县门诊次均费用2012年比2005年减少了25.7元，下降7.3%；住院次均费用减少1751.4元，下降27.8%；病人住院时间平均减少了1.1天，平均每位患者节约费用700.6元，老百姓看病贵的问题得到缓解。

四是从坐堂行医向下乡巡诊转变服务方式。组建“流动医疗服务队”，开展城乡医疗对口帮扶、全科医师团队契约式服务、乡村医生家庭签约服务等。已在16个村开展签约服务试点，签约3092户、服务人口11085人，签约率达48%。定期选派县级专家到乡镇卫生院、乡镇卫生院医生到村卫生室对口帮扶，经常性组织医护人员到社区、到农村上门服务，为城乡居民免费体检、免费发药，把医疗服务延伸到基层。加快推进标准化村卫生室建设，基本形成了“一村一室，有医有药，能防能治能保健”的农村卫生工作格局。

二、问题及原因

通江县卫生工作虽取得了一定成效，但也存在一些问题。一是卫生资源总量不足。卫生基础设施建设起步较晚，县乡村三级医疗业务用房还比较紧张，业务用房县级仅5.46万平方米，乡镇仅10.64万平方米，实际开放床位县级仅1064张、乡镇仅701张，每千人口病床数仅2.19张，与全省每千人口3.7张比较差距很大。过去大多乡镇卫生院是按防保型医院设计的，服务规模与体量不够，“门诊拥挤、检查排队、住院候床、手术等待”等问题依然突出。目前，有的边远乡镇卫生院仅有2-3人，国家配置的仪器设备闲置；有的村无卫生阵地，偏远山区还有“背篼村医”。二是卫生专业人才奇缺。目前，全县每千人口卫生技术人员仅1.95人，比全省每千人口卫生技术人员3.62人比，仅占全省平均水平的54%。全县副高级以上职称仅占5%，本科以上学历仅占9%，乡村医生大专学历仅占2%，乡镇卫生人员50岁以上的占15%，乡村医生60岁以上占26.5%，人才引进困难、流失严重、结构不合理、年龄老化等矛盾并存。三是卫生发展资金短缺。全县医疗卫生机构锁定债务2.65亿元（县级2.47亿、基层公共卫生医疗机构0.18亿），在建项目资金缺口2.7亿元；主要原因是地方项目配套资金不到位；目前，城市社区卫生服务机构、非建制乡卫生院、标准化村卫生室建设尚无资金来源。四是村级卫生网底亟待巩固。国家要求新进乡村医生应当具备执业助理医师或以上资格，乡村医生准入门槛高；乡村医生养老保险政策未落实，退出机制未建立，乡村医生普遍面临老无所养的窘境；实施国家基本药物后，药品利润被取消，乡村医生收入减少，致使大多数年轻人另谋职业，乡村医生后继无人。

三、对策及建议

牢固树立“民生以健康为基础、医疗以患者为中心、医院以人才为根本、效益从服务中提高”的卫生工作理念，做好“四个统筹”。

（一）统筹城乡卫生基础。牢固树立“全域卫生”理念，根据省委“统筹城乡、两化互动”的总体要求，按照“一心两轴三副四级”的发展格局，结合“一线三点两片”的区域规划，统筹编制城乡卫生建设规划。积极争取和实施秦巴山片区区域发展项目、革命老区振兴规划项目、渠江流域规划项目，加大招商引资力度。加快完成县人民医院、县中医医院、县中等卫生职业学校整体搬迁，推进县妇幼保健院二期、县精神卫生中心、石牛嘴新区民营医院、城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院改扩建和标准化村卫生室建设。到“十二五”末，全县医疗业务用房面积达到25万平方米，病床达到3500张，彻底解决无地方看病、无地方住院的问题。

（二）统筹城乡卫生保障。一是实施“人才兴卫”战略。通过县级财政补助和医疗卫生机构筹集两种渠道，建立卫生人才发展基金，基金总额不少于2500万元；按资源配置标准核定全县卫生人员编制不少于3500名，每年在编制内按计划引进一定数额的硕士研究生、大学本科生和面向社会招聘乡镇卫生院专业技术人员；通过邀请国家和省级知名专家示范教学，选拔学科带头人、中青年骨干，培养全科医师，引进特色专科人才，开展培训乡镇卫生人员和乡村医生轮训；将县中等卫生职业学校建成达川医学院、成都中医药大学等省内医院院校的教学点，拓展本地人才培养渠道，建立农村卫生稳定的人才保障机制。二是理顺乡镇卫生院预算管理体制。乡镇卫生院预算管理实行卫生局二级预算，每季度按绩效考核情况拨付财政补助资金，足额兑现上级政策性补助，确保基层医疗机构正常运转。三是建立乡村医生退出机制。政府出台相关政策鼓励乡村医生参加新型农村养老保险，或将符合条件的乡村医生纳入企业养老保险范畴，未到“退休”年龄段的乡村医生养老保障单位承担部分由县级财政负担；对60岁以上的乡村医生每月给予一定生活补助，妥善解决乡村医生老有所养的问题。

（三）统筹城乡医疗服务。对县、乡两级医院进行分类定级，科学评估每个医院的技术力量和专科优势，针对性地升级、包装、打造特色医疗服务。聘请省级医学专家对我县重点学科建设进行驻点指导，县人民医院在心血管、肿瘤、皮肤等学科实现新突破；县中医医院重点建设中医肿瘤、中医骨科和针炙理疗专科；县妇幼保健院重点建设产、儿科；乡镇卫生院优先发展中医理疗专科，提高慢性病治疗水平和急诊急救能力；统一收集、整理民间祖传秘方、偏方、中医验方等，编撰《民间医学宝藏》读本，传承中医药民间经典。开展城乡等级医院创建，县人民医院创建“三级乙等”综合医院，县中医医院创建“二级甲等”中医院，49个乡镇卫生院保持或创建一级医院，积极推进城市社区卫生服务中心和村卫生室标准化建设。

（四）统筹城乡公共卫生服务。政府牵头组建全县卫生应急指挥中心，加强医疗卫生机构及相关部门的应急机制建设，形成卫生应急整体联动态势。巩固以县乡村三级疾病预防控制体系建设，乡镇卫生院设立公共卫生科，充实乡镇公共卫生人员。逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准，免费为城乡居民提供健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理、卫生监督协管等国家基本公共卫生服务项目，逐步提高基本公共卫生服务均等化。

（转载于县委政研室《调研与决策》第15期，作者系通江县卫生局党委书记、局长）